Một trong những khía cạnh thách thức nhất của phục hình răng là quản lý mô nướu trước khi lấy dấu.

Việc quản lý bao gồm việc tách nướu khỏi đường hoàn tất để chuẩn bị lấy dấu, kết hợp cầm máu (nếu có chảy máu). Dù lấy dấu bằng vật liệu lấy dấu hay lấy dấu kĩ thuật số, tất cả đường hoàn tất của các răng cần được ghi dấu rõ ràng đảm bảo sự khít sát với phục hình sau này.

Có nhiều kỹ thuật để đạt được sự tách nướu, bao gồm đăt chỉ co nướu, dung dịch co nướu, đốt nướu bằng điện, đốt nướu bằng laser, và chất cầm máu, nhằm tách nướu không sang chấn. Trong hầu hết các trường hợp, chỉ co nướu là phương pháp hiệu quả và thông dụng thường được sử dụng. Kiểm soát mô mềm, sự chảy máu và bộc lộ đường hoàn tất là những tiêu chí quan trọng nhất. Đó là lý do các bác sĩ lâm sàng cần hiểu các phương pháp có sẵn để sử dụng hợp lý. Chúng ta sẽ chọn lựa các phương pháp khác nhau phụ thuộc vào cách lấy dấu.

Sự tách nướu cơ học giúp ta thấy rõ và kiểm soát tốt đường hoàn tất, điều này được làm tốt nhất với chỉ co nướu. Một cuộc khảo sát các bác sĩ phục hình năm 1999 chỉ ra rằng có 98% bác sĩ sử dụng chỉ co nướu và 50% trong số đó sử dụng phương pháp 2 sơi chỉ. Chỉ đơn (plain cord) được sử dụng nhiều sau chỉ có tẩm aluminum chloride.

Các loại chỉ: chỉ bện so với chỉ đan

1. Chỉ bện- braided cord: có những mối bện chặt và chắc hơn. Theo nhiều bác sĩ lâm sàng, đặt loại chỉ này sẽ dễ dàng hơn với dụng cụ đặt chỉ co nướu (có răng cưa hoặc không răng cưa).
2. Chỉ đan- knitted cord: khi bị cắt ít bị bung hoặc tưa đầu chỉ, do đó theo lý thuyết thì dễ đặt chỉ hơn. Khi bị ướt, chỉ đan sẽ “nở” ra.
   

Cả chỉ bện và chỉ đan có nhiều đường kính và kích thước giúp dễ đặt vào khe nướu. Việc lựa chọn như thế nào tùy vào kinh nghiệm và sở thích của mỗi bác sĩ.

Một nghiên cứu cho thấy chỉ đan được ưa thích hơn chỉ bện và đặc biệt các bác sĩ lâm sàng yêu thích chỉ bện có tẩm epinephrine do hiệu quả của nó ¹. Dù loại chỉ nào, khi đặt chỉ co nướu nhớ sử dụng găng tay không cao su vì sự tương tác của chỉ và cao su có thể ảnh hưởng đến quá trình đông của cao su. Điều này quan trọng khi sử dụng cao sụ nhẹ bơm vào khe nướu. Cao su không cứng hoàn toàn, dẫn tới đường hoàn tất không chính xác hoặc bị rách.

Dụng cụ đặt chỉ co nướu

Dung dịch co nướu/ Chất cầm máu

Dung dịch co nướu làm co nướu, và chất cầm máu giúp cầm máu. Những chất này gây thiếu máu cục bộ tạm thời ở khe nướu. Thành phần bao gồm nhôm kali sulfat, nhôm sulfate, AlCL₃ 20-25%, sắt sulfat 15.5-20%, và epinephrine 4-8%.

Chúng tôi biết rằng chỉ co nướu tẩm các chất hóa học giúp tách nướu dễ hơn vì có đồng thời cả tác dụng cơ học và hóa học. Khi sử dụng trong thời gian ít hơn 10 phút, chúng gây tổn thương nướu tối thiểu. những chất hóa học này có thể ảnh hưởng đến chi tiết bề mặt của chất lấy dấu và bề mặt ngà vì vậy cần làm sạch lại  ngà răng trước khi gắn bằng xi-măng gắn.

Chỉ tẩm epinephrine có thể gây tăng nhịp tim, huyết áp (đặt biệt nếu sử dụng ở vị trí chảy máu), trong y văn ghi nhận không có lợi ích lâm sàng khi tách nướu bằng chỉ này. Nhưng nếu vẫn muốn sử dụng, thì 4% an toàn cho những người bệnh tim hơn 8%. ²

Một nghiên cứu chỉ ra hiệu quả của chỉ có tẩm về mặt vi tuần hoàn của mô nướu và thấy sự tưới máu giảm rõ rệt khi đặt chỉ vào khe nướu (dù loại chỉ có tẩm chất hóa học nào). Tuy nhiên, sau 5 phút sự tưới máu giảm ở các chỉ tẩm AlCl₃ và Fe₂(SO₄)₃ .Chỉ có tẩm epinephrine tiếp tục có tác dụng lên sự tưới máu trong vòng 20 phút ³.

Dường như các bác sĩ thống nhất là dùng chỉ đã được tẩm sẵn thì tiện hơn cắt chỉ, ngâm rồi làm khô trước khi đặt chỉ. Cách thức sử dụng càng đơn giản thì càng tốt.

Cuối cùng, luôn nhớ rằng các chất này có tính acid từ 0.7-2.0. Chúng có thể làm mòn bề mặt ngà và gây ra nhạy cảm, làm sạch ngà răng và bôi chất chống nhạy cảm lên ngà sau đó.

Co nướu không dùng chỉ

Có một lượng lớn bác sĩ sử dụng sản phẩm này bởi vì chúng tách nướu và kiểm soát sự chảy máu và dịch khe nướu. Bên cạnh đó, nó dễ sử dụng (ít thời gian và công sức) hơn chỉ co nướu. Nếu bạn có đường hoàn tất nằm sâu dưới nướu, các sản phẩm này không hiệu quả.

Tôi sử dụng sản phẩm này và thấy rằng chúng thật sự hiệu quả. Expasy, Traxodent và GingiTrac là các nhãn hiệu phổ biến. Đó là dạng gel được làm từ đất sét tảo biển kết hợp với aluminum chloride, được đặt 2 phút trong khe nướu. Chúng sẽ tạo sự co nướu tuyệt vời mà không gây sang chấn và không xâm lấn. Khi sử dụng với mũ lấy dấu- compression cap sẽ tăng hiệu quả của chất lấy dấu. Chúng có thể sử dụng 1 mình hay kết hợp với chỉ co nướu.

Cách đặt chỉ

Trước tiên, không có cách thức phù hợp nhất định cho tất cả

1.      Đánh giá tình trạng của nướu và độ sâu khe nướu. Lựa chọn đường kính chỉ phù hợp nhất có thể. Nếu khe nướu cạn, chỉ cần sử dụng phương pháp một sợi chỉ và chỉ mỏng. Khe nướu sâu và khoẻ mạnh: sử dụng phương pháp 2 sợi chỉ (sợi đường kính nhỏ trước sau đó là sợi chỉ lớn hơn). Sợi chỉ nhỏ đầu tiên kiểm soát sự chảy máu từ khe nướu.

2.      Xoắn chặt sợi chỉ thứ nhất và vòng xung quanh cùi răng. Đặt sợi chỉ chồng nhẹ trên nướu sau đó nhẹ nhàng nhét nó xuống. Chỉ sẽ giãn và tách nướu khỏi răng.

3.      Kế đó, xoắn nhẹ sợi chỉ thứ hai (đường kính lớn hơn) và lặp lại như sợi thứ nhất.

4.      Lấy các sợi chỉ ra sau 3-5 phút.

5.      Ngay trước khi lấy dấu, chỉ nên được làm ướt bằng nước vì vậy nó không bị dính và làm rách nướu khi lấy ra, làm chảy máu.

6.      Một khi sợi chỉ lấy ra, sự co nướu vẫn còn duy trì trong 30 giây. Nhanh chóng bơm cao su lỏng. Nếu máu chảy dai dẳng khi sợi chỉ đầu tiên được lấy ra, tiếp tục lấy dấu dù biết nó khó chấp nhận( đừng quan tâm đến nó), do sự co nướu và cầm máu vẫn duy trì. Sau khi lấy dấu ra, ngay lập tức thực hiện lấy dấu thì hai bởi khe nướu vẫn còn co và không chảy máu. Không mất nhiều thời gian và chi phí để sử dụng kĩ thuật 2 sợi chỉ nhưng nhiều bác sĩ lâm sàng cảm thấy nó chính xác.

7.      Một vài nhà lâm sàng thích đặt chỉ co nướu trước khi mài đường hoàn tất. Dragoo và Williams ủng hộ thủ thuật này do sư tổn thương nướu tối thiểu và kết quả tốt nhất cho toàn bộ quy trình mài cùi và lấy dấu.

Khi chúng ta so sánh kĩ thuật tách nướu thông thường và không dùng chỉ, kết quả một nghiên cứu đã chỉ ra rằng chỉ co nướu không ngâm tẩm ít có hiệu quả trong việc cầm máu và chất lượng dấu. Vì vậy, nếu sử dụng chỉ co nướu nên sử dụng loại có tẩm hóa chất. Sử dụng nắp tách nướu- retraction cap với chất paste co nướu cho kết quả tốt và thao tác đơn gián, thời gian và quản lý sự chảy máu tốt hơn chỉ aluminum chloride. Sử dụng đồng thời chỉ aluminum chloride và nắp tách nướu và chất paste co nướu cho kết quả tốt nhất trong quản lý mô mềm và lấy dấu chính xác, nhưng tốn thời gian và khó thao tác. Vì vậy, trừ sử dụng chỉ không ngâm tẩm, tất cả các kĩ thuật đều có hiệu quả và hữu ích trên lâm sàng.

Cuối cùng, các kỹ thuật thích hợp nhất cho các tình huống lâm sàng dựa vào kĩ năng và kiến thức lâm sàng cùng với hiểu biết kĩ thuật nào sẽ ảnh hưởng đến độ chính xác của dấu và phản ứng của mô nướu.

Khi xem xét các kĩ thuật co nướu, lựa chọn kĩ thuật không xâm lấn và tổn thương nướu, thời gian và thao tác dễ dàng là những yếu tố quyết định lựa chọn kĩ thuât nào.

Cuối cùng, ai là người quyết định mua loại nào để sử dụng trong phòng nha của bạn? Hay phụ tá của bạn đặt mua một loại “đặc biệt” và không bao giờ sử dụng và không cảm giác sự khác biệt của nó? Bao nhiêu chỉ co nướu thực sự cần và sử dụng thường xuyên? Hãy đảm bảo câu trả lời của chính bạn được trả lời. Nó rất đáng giá cho tất cả những nhà lâm sàng để đánh giá quy trình của mình và hiểu để lựa chọn thích hợp.

References

1. Clinical trial of gingival retraction cords. J Prosthetic Dent. 1999 Mar; 8(3):258-61
2. Human blood pressure and pulse rate response to racemic epinephrine retraction cord. J Prostate Dent. 1978 Mar; 39(3):287-92
3. Effects of pre-soaked retraction cords on the microcirculation of the human gingival margin. Oper Dent. 2002 Jul-Aug; 27(4):343-8